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Murphy y sus pruebas de COVID en el antiguo parque Day Street Park

Pruebas en el antiguo sitio de Day Street Park de Murphy.
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Por Thomas Breen

¿Un héroe popular de la época de la pandemia, que se atreve a desafiar las acciones “ilegales e irresponsables” de un gigante de la industria aseguradora?

¿O un “oportunista médico que ha seguido el antiguo adagio de no dejar nunca que una crisis se desperdicie”?

Estas opiniones dispares sobre el Dr. Steven Murphy, con sede en Greenwich, aparecen en los escritos legales que se acaban de presentar en el caso pendiente Murphy Medical Associates LLC v. Cigna Health y Life Insurance Company.

Esa es la demanda federal presentada en el Tribunal de Distrito de Connecticut, el pasado mes de noviembre, en la que un grupo de clínicas, controladas por el proveedor médico del condado de Fairfield, alegan que el gigante internacional de los seguros le estafó con reembolsos por valor de 4,6 millones de dólares.

¿Cómo es eso?

Porque Cigna, supuestamente, no ha cubierto el coste de miles de pruebas Covid-19 que las clínicas de Murphy facturaron por más de 2.000 dólares cada una.

El año pasado, el New York Times y el Stamford Advocate, publicaron quejas similares de pacientes sobre facturas exorbitantes enviadas a las aseguradoras.

Una avalancha de demandas presentadas recientemente ante el tribunal federal en el marco de la demanda en curso muestra a las clínicas de Murphy representando el papel de agraviadas, atacando a Cigna en lo que describen como una noble cruzada contra un gigante corporativo codicioso, que no respeta la ley federal.

Los abogados de Cigna, por su parte, describieron al médico de Greenwich, como un “ aprovechador “ de la pandemia, que busca cualquier excusa para sacar provecho de la crisis.

Murphy: Cigna se coloca “por encima de la ley”

El Dr. Murphy, hablando en una rueda de prensa virtual en abril de 2020.

En una demanda con enmiendas presentada por las clínicas de Murphy el 24 de marzo y en una respuesta del 7 de mayo a la moción de Cigna para desestimar el caso, los abogados de Murphy con sede en Stamford, John Martin y Michael Keane, argumentan que el médico sólo reclama los reembolsos exigidos por el gobierno federal.

Los abogados afirman que Murphy fue uno de los primeros “pioneros” en el esfuerzo por establecer pruebas masivas y accesibles de COVID al inicio de la pandemia.

Sus clínicas han manejado centros de pruebas en Greenwich, Stamford, New Canaan, Darien, Fairfield, Bridgeport, New Haven, West Haven, Stratford y Ridgefield, Connecticut, al igual que en Bedford, Brooklyn y Pound Ridge, Nueva York, según la notificación efectuada el 7 de mayo.

Los abogados también señalan que Murphy se dio cuenta desde el principio, a través de la investigación y la experiencia personal, de que “la simple realización de una prueba de COVID-19 no se ajustaba a la norma de atención requerida”.

Para tratar adecuadamente a un paciente, se necesitan otras pruebas de diagnóstico. Los pacientes que presentaron síntomas de COVID-19, o que potencialmente estuvieron expuestos a COVID-19, necesitan ser examinados para detectar COVID-19 y otros virus e infecciones respiratorias, que podrían causar los mismos o similares síntomas que COVID-19”.

Por eso, la clínica se dotó de un sistema BioFire Frim Array y comenzó a realizar pruebas de COVID a los pacientes que acudían a la clínica y a quienes acudían en carro. Y también para “otros virus respiratorios”.

Desde el 1 de marzo de 2020 hasta el 31 de diciembre de 2020, según escribieron el 7 de mayo, las clínicas de Murphy “participaron en más de 75.000 consultas con pacientes y, colectivamente, realizaron pruebas y proporcionaron tratamiento médico y atención a más de 35.000 de esos pacientes. Hasta la fecha, el Consultorio Murphy ha proporcionado pruebas de COVID-19 a aproximadamente 3.000 pacientes sin seguro, sin ningún coste para los pacientes”.

El problema, afirman esos abogados, es que Cigna se ha negado a cubrir los costes de esas pruebas realizadas por las clínicas de Murphy a los miembros de su plan de seguros.

Y los consultorios de Murphy no han logrado avanzar cuando han tratado de encontrar una solución para poder cobrar.

“Aunque se han realizado algunos pagos, hasta el momento, la cantidad que se debe a los consultorios de Murphy por estas pruebas asciende a más de 4 millones de dólares”, escribieron los abogados de Murphy el 7 de mayo.

“Cigna ha rechazado el reembolso de las pruebas de COVID-19 y de los servicios relacionados con las pruebas de miles de miembros o beneficiarios de Cigna.

Sin embargo, Cigna ha solicitado cientos, si no miles, de requerimientos de mala fe cubriendo la totalidad de los registros médicos de los pacientes, haciéndolo en prácticamente todos los casos en los que los consultorios Murphy ha solicitado el reembolso de las pruebas COVID-19 cubiertas por la ley”.

Cigna debe pagar a los consultorios de Murphy los costes de estas pruebas, afirman los abogados, al amparo de la ley federal Families First Coronavirus Response Act (“FFCRA”) y de la ley CARES, que exigen que todos los planes de seguro médico cubran las pruebas de Covid-19 sin que los pacientes tengan que desembolsar nada.

“Los consultorios Murphy interponen esta acción, para responsabilizar a Cigna no sólo por su respuesta ilegal e irresponsable a la pandemia y a los esfuerzos federales para combatirla, sino por la total arrogancia de su afirmación de que Cigna está por encima de la ley”.

En la notificación presentada el 7 de mayo, los abogados de las clínicas de Murphy afirman que los más de 4 millones de dólares que se deben en reembolsos, provienen de más de 4.000 pruebas relacionadas con COVID realizadas a unos 2.600 miembros de Cigna.

Cigna: Murphy “explota una emergencia nacional en su provecho”

Un letrero en el lugar de las pruebas de COVID de Murphy en Day Street.

En una moción del 16 de abril para desestimar la demanda y en una petición del 1 de junio en apoyo de esa moción de desestimación, los abogados de Cigna se oponen a las afirmaciones de las clínicas de Murphy de que el gigante de los seguros es quien está equivocado.

Son las clínicas Murphy las que están facturando demasiado por pruebas no relacionadas con Covid-19, afirman.

Los abogados de Cigna con sede en Hartford -Patrick Begos, Theodore Tucci y Jean Tomasco- expusieron su caso con la misma crudeza en la comunicación del 1 de junio.

“Este caso no es más que el intento de un proveedor fuera de la red, de crear un nuevo derecho legal independiente, para obtener el pago de Cigna de sus exorbitantes cargos por una batería de pruebas de laboratorio y servicios innecesarios en personas que simplemente querían saber si tenían COVID”.

Los abogados de las compañías de seguros, argumentan que la legislación federal de la era COVID citada por los abogados de las clínicas Murphy, está diseñada para proteger a los estadounidenses de los peligros médicos, económicos y de seguridad nacional del Covid-19, “no (como afirman los demandantes, sin fundamento) para beneficiar a los proveedores mediante la creación de nuevos derechos de pago en lugar de los recursos federales o estatales existentes.”

Argumentan que la legislación federal COVID claramente no prohíbe a las compañías de seguros garantizar “la correcta facturación de las prestaciones del plan y detectar y prevenir el fraude”.

De hecho, agregan, “los reguladores federales estaban preocupados por el subproducto indeseado de la Legislación sobre el Coronavirus como la que muestra esta demanda: la aparición de proveedores especuladores”.

Por lo tanto, las directrices legales dejan claro que, al administrar las solicitudes de pruebas Covid, los planes de salud “pueden seguir empleando programas diseñados para detectar y abordar el fraude y el abuso”.

Lo cual, alegan, es exactamente lo que intenta hacer Cigna al investigar a fondo y, en ocasiones, denegar las reclamaciones presentadas por las clínicas de Murphy.

Una notificación del 12 de febrero sobre el caso, indica que no es la primera vez que Murphy y Cigna se enfrentan por acusaciones de fraude.

“Cigna había retirado a Steven Murphy de su red de proveedores en junio de 2019”, escribieron los abogados de Cigna, “a raíz de la investigación sobre la mala representación de los servicios”.

“Ningún costo para los pacientes”

En la moción del 7 de mayo en oposición a la moción de desestimación de Cigna, los abogados de las clínicas de Murphy también argumentan que el médico de Fairfield, cumple con la ley federal que requiere que los proveedores de pruebas COVID hagan público el costo de una prueba de COVID.

El siguiente texto, reproducido íntegramente, aparece en la página web bajo el titular “SIN COSTOS PARA LOS PACIENTES”.

Para las pruebas de COVID que enviamos a nuestros laboratorios asociados, se facturan a su compañía de seguros entre 200 y 600 dólares aproximadamente.

Para las pruebas del panel BioFire para 21 patógenos respiratorios, incluido el COVID-19, facturaremos a su seguro 1.500 dólares.

Para los análisis de sangre de Anticuerpos COVID (dependiendo de sus síntomas e historial médico), podemos facturar a su seguro entre aproximadamente $150 y $2,300.

Para el monitoreo de telemedicina (dependiendo de sus síntomas y condiciones médicas), podemos facturar a su seguro aproximadamente entre $200 a $480.

A usted no se le facturará ninguno de estos costos, independientemente del laboratorio que se utilice para procesar su prueba.

Tanto las leyes federales como las estatales han impuesto a las compañías de seguros el pago de las pruebas y el tratamiento de COVID al 100% de la tarifa contratada por el seguro. Murphy Medical facturará a su compañía de seguros para las pruebas y nuestros servicios.

En materia de facturación médica, las compañías de seguros reembolsan a los proveedores de servicios médicos por las pruebas a una tarifa que la compañía de seguros determina, y no al precio que el proveedor de servicios médicos factura.

Es posible que reciba una carta de su compañía de seguros llamada Explicación de Beneficios o EOB. Esta carta es para informarle de que su compañía de seguros ha recibido una factura de nosotros por los servicios de pruebas proporcionados.

Aún si la EOB dice que usted debe una parte de la factura, bajo la ley federal y estatal, usted no debe nada por las pruebas de COVID.

Usted nunca recibirá una factura de Murphy Medical Associates para las pruebas de COVID y la atención y el tratamiento.  No le rechazaremos y nunca solicitaremos un reembolso por los servicios médicos y la atención prestada.

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