Por Paul Hughes /CT INSIDER
HARTFORD.- Se realizaron al menos 43,4 millones de dólares en pagos fraudulentos de Medicaid en Connecticut entre los ejercicios fiscales 2021 y 2025, informó recientemente la División de Justicia Penal estatal a un comité legislativo.
La División de Justicia Penal informó al Comité de Asignaciones, en un informe de seguimiento a su presentación presupuestaria para el próximo año fiscal 2027, que la Unidad de Control de Fraude de Medicaid abrió 260 casos entre los ejercicios fiscales 2021 y 2025, realizó 41 arrestos y consiguió 37 condenas.
La mayor cantidad de recuperaciones de Medicaid reportada durante ese periodo de cinco años fue de 16,2 millones de dólares en el año fiscal 2023, y los 65 casos abiertos ese año también representaron un máximo de cinco años. Las doce condenas registradas en el año fiscal 2024 representaron la mayor cantidad durante ese periodo de cinco años. Los ejercicios fiscales 2021 y 2025 empataron como el mayor número de detenciones anuales, con 10 por año.
Medicaid es un programa conjunto estatal y federal que ayuda a pagar atención sanitaria gratuita o de bajo coste para personas mayores, hogares con bajos ingresos, personas con discapacidad y mujeres embarazadas. Más de 68,8 millones de personas estaban inscritas en Medicaid a nivel nacional a finales de 2025, según las cifras federales disponibles, y otras 7,2 millones estaban inscritas en el Programa de Seguro de Salud Infantil.
Mehmet Oz, administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, en una conferencia de prensa, el 30 de junio de 2025. MANDEL NGAN/AFP vía Getty Images
Los tipos de fraude en Medicaid que pueden producirse incluyen la facturación por tratamiento, procedimientos médicos o equipos que no se realizan o proporcionan realmente, la doble facturación al programa de Medicaid y al seguro privado por el mismo servicio, y la facturación por servicios que no son médicamente requeridos.
Otras prácticas fraudulentas implican el “up-coding” cuando un proveedor sanitario factura por un procedimiento o servicio más caro que el que realmente se realizó o proporcionó, o la dispensación de una receta con un medicamento genérico mientras factura a Medicaid por el medicamento de marca de mayor precio. También hay sobornos y otros sobornos relacionados con la prestación de servicios médicos.
En Connecticut, el programa de Medicaid se llama HUSKY Health . El gasto combinado estatal y federal superó los 11.500 millones de dólares en el año fiscal 2025 y, según cifras estatales, aproximadamente 1,1 millones de residentes estatales estaban inscritos en el programa. La cuota estatal en 2025 fue de casi 4.600 millones de dólares y la cuota federal de 6.900 millones, según la Oficina de Política y Gestión del estado.
Según una ley federal, la Unidad de Control de Fraude de Medicaid de la Oficina del Fiscal Principal del Estado es responsable de investigar y procesar violaciones de las leyes penales estatales relacionadas con el fraude en el programa Medicaid a través de fiscales, investigadores penales y auditores con experiencia en investigaciones financieras. La unidad recibe el 75% de su financiación del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. mediante una subvención, y el gobierno estatal financia el 25% restante.
El Departamento de Servicios Sociales del estado y la Oficina del Fiscal General del estado también comparten la responsabilidad de descubrir, investigar y recuperar pagos fraudulentos de Medicaid.
Otros luchadores contra el fraude en Medicaid
El Departamento de Servicios Sociales informó de haber identificado 24 millones de dólares en pagos en exceso mediante auditorías en el año fiscal 2025, evitando 12 millones de dólares en costes innecesarios y recuperando 22 millones. Su División de Auditoría también completó otras revisiones que identificaron 17,6 millones de dólares adicionales en pagos en exceso, evitaron 8,8 millones de dólares en costes innecesarios y recuperaron 16,8 millones en pagos en exceso. Además, el departamento informó de casi 10,1 millones de dólares en costes evitados y casi 10,8 millones en recuperaciones de su División de Investigaciones y Recuperaciones.
El DSS informó que 100 de las 219 quejas que recibió su Unidad de Investigaciones de Proveedores en el año fiscal 2025 fueron por servicios que no se prestaron. Un total de 30 investigaciones fueron remitidas a las fuerzas del orden para realizar acciones adicionales, incluyendo la Unidad de Control de Fraude de Medicaid, la Oficina del Fiscal General y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Se identificaron casi 7 millones de dólares en pagos en exceso debido a las derivaciones a las fuerzas del orden y se recuperaron 171.020 dólares, según el DSS. El departamento también informó de que 13 condenas por fraude resultaron de sus derivaciones.
En el año fiscal 2025, la oficina del fiscal general informó de la recuperación de casi 5 millones de dólares para el programa estatal de Medicaid y 2,3 millones para el programa federal de Medicaid. La mayor recuperación fue un acuerdo de 1,7 millones de dólares que la fiscalía general y los fiscales federales alcanzaron conjuntamente con los dentistas Stanislav Gintautas y Tatiana Agababaeva. Este acuerdo resolvió las acusaciones de pagar sobornos a una empresa reclutadora para enviar pacientes de Medicaid a tres clínicas dentales que poseían y gestionaban: Family Dentistry of Bridgeport, Family Dentistry of Hartford y Family Dentistry of Stamford.
Según las acusaciones, Gintautas pagaba a la empresa reclutadora de pacientes 115 dólares por cada paciente de Medicaid de Connecticut derivado a consultas de odontología familiar cada vez que el paciente recibía servicios superiores a la atención preventiva rutinaria y presentaba reclamaciones por esos servicios. El programa federal de Medicaid fue reembolsado con 680.000 dólares bajo el acuerdo de 1,7 millones de dólares y el resto se destinó a reembolsar el programa estatal de Medicaid.
La administración Trump reprime
La reciente presentación del informe de seguimiento de la División de Justicia Penal al Comité de Asignaciones sobre el fraude en Medicaid llega en medio de una ofensiva del gobierno federal bajo el presidente Donald Trump por fraude y malversación de fondos públicos en Medicaid y otros programas federales.
La administración Trump anunció el 25 de febrero que los Centros de Medicare y Medicaid suspenderían 259,5 millones de dólares en pagos de Medicaid al estado de Minnesota debido a preocupaciones de fraude, incluidas acusaciones relacionadas con guarderías gestionadas por residentes somalíes en Minneapolis que provocaron una masiva ofensiva migratoria en la ciudad del Medio Oeste. El gobernador de Minnesota, Tim Walz, suspendió la financiación cuando se anunció, calificándola de ilegal e inédita, además de motivada políticamente.
La administración Trump amplió recientemente su represión contra los programas estatales de Medicaid a Nueva York , iniciando una investigación por fraude en el estado y exigiendo que los funcionarios del estado proporcionen detalles sobre su gestión del fraude, el desperdicio y el abuso en un plazo de 30 días o corre el riesgo de pagos diferidos. Al igual que Walz, la gobernadora de Nueva York, Kathy Hochul, hizo declaraciones públicas alegando que la administración Trump está atacando a un estado liderado por demócratas por motivos políticos. La administración Trump también ha puesto más atención en Maine más recientemente.
La oficina del gobernador de Connecticut dijo que no ha recibido tales avisos ni consultas del gobierno federal sobre fraude en Medicaid.
“Me alegra que no seamos uno de los estados que fueron objetivo”, dijo el gobernador Ned Lamont.
Señaló que habló sobre el fraude en Medicaid y cómo Connecticut podría cooperar con los esfuerzos federales antifraude con el Dr. Mehmet Oz, director de los Centros de Medicare y Medicaid Services, durante una reunión el mes pasado en la sede del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. en Washington, D.C.
“Estuvimos hablando con el Dr. Oz en HHS y una de las cosas que tenía en la agenda era el fraude de Medicaid, y cómo podemos asegurarnos de que Connecticut trabaje muy estrechamente con el gobierno federal para erradicar cualquier posible fraude”, dijo Lamont.
